Załącznik nr 4
do zarządzenia nr 50/2007
Burmistrza Miasta Ostrów Mazowiecka 
z dnia 28 maj 2007 roku

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany oświadczam, iż nie jestem związany z podmiotami wnioskującymi o dotację; nie jestem członkiem, członkiem władz, wolontariuszem; nie uzyskuję w nich przychodów oraz nie jestem członkiem władz związków stowarzyszeń, do których należą podmioty ubiegające się o dotacje.

Ostrów Mazowiecka, dnia ................... ....................................................
          Podpis